離職證明書
| 公司名稱（投保單位名稱） | ＿＿＿＿ |
| 公司地址 | ＿＿＿＿ |
| 統一編號 | ＿＿＿＿ |
| 姓名 | ＿＿＿＿ |
| 身分證統一編號 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（申請失業給付時填寫） |
| 到職日期 | ＿＿＿＿ |
| 離職日期 | ＿＿＿＿ |
| 擔任職務 | ＿＿＿＿ |
| 工作內容 | ＿＿＿＿ |
| 離職當月工資 | 新臺幣＿＿＿＿＿＿元（勞工要求記載時填寫） |
茲證明上列人員自 ＿＿＿＿ 起至 ＿＿＿＿ 止任職於本公司，擔任 ＿＿＿＿ 職務。
離職原因（僅勾選一項）
- 非自願離職：□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告
- 非自願離職：勞動基準法第十一條第 □一 □二 □三 □四 □五 款
- 非自願離職：勞動基準法第十四條第一項第 □一 □二 □三 □四 □五 □六 款
- 非自願離職：□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條
- □定期契約工作期滿：自＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日
- □自願離職
- □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（勾選此項請文字說明）
※ 本證明依勞動基準法第 19 條發給，內容以職務、工作性質、工作年資、工資等客觀事實為主，不記載雇主之主觀判斷或不利於勞工之事項；僅供謀職使用時，可刪除「離職原因」一段。
※ 申請失業給付：依就業保險法第 25 條，離職證明應載明姓名、投保單位名稱、離職原因。勞動部勞工保險局另有官方「離職證明書」表格（須黏貼身分證影本），可至勞保局網站下載。
特此證明。
發證日期：＿＿＿＿
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公司（投保單位）印信及負責人簽章